来源:柳叶刀TheLancet（ID：TheLancetChina）

《柳叶刀-感染病学》（The Lancet Infectious Diseases）1月28日在线发表了由北京大学公共卫生学院詹思延教授课题组和解放军总医院第七医学中心边佳明主任课题组合作完成的一项研究。该研究对1.7亿张门诊处方进行了分析，是目前中国规模最大的门诊抗菌药物处方研究。其结果表明，中国二三级医院门诊抗菌药物处方率约为11%，明显低于2011-2013年抗菌药物专项整治活动要求的门诊抗菌药物处方率不超过20%、急诊抗菌药物处方率不超过40%的标准。与此同时，研究也发现，中国二三级医院门诊抗菌药物处方中仍有约51%缺乏足够的用药指征，明显高于欧美发达国家，但与日本的水平相当。该研究同时分析了一些常见疾病诊断的抗菌药物使用情况，为未来进一步开展抗菌药物管理计划、制定促进门诊合理用药措施提供了参考。

研究背景

细菌耐药造成巨大的健康和经济损失。据估计，如果不采取任何措施，到2050年全世界每年与细菌耐药相关的死亡病例将达到1000万，而与细菌耐药相关的累计经济损失将达到100万亿美元。抗菌药物不合理使用是引起细菌耐药性的主要因素之一，减少抗菌药物的过度和不合理使用对控制细菌耐药至关重要。对抗菌药物使用及其合理性进行监测评估可以为制定预防和控制耐药性的策略和措施提供必要参考信息。然而，目前基于大型观察性数据库对抗菌药物使用合理性评价的研究主要来自于一些高收入国家，而中低收入国家的相关证据还很缺乏。过去10年，国内主要通过人工处方点评的方式对抗菌药物用药合理性进行评价，该方法可能需要耗费大量时间且评价结果高度依赖于药师或医生的经验，同时不同地区或医疗机构之间评价标准可能存在较大差异。因此，有必要开展基于大数据的全国抗菌药物合理性评价研究。

研究方法

该研究使用了来自28个省（自治区、直辖市）、96个城市的139家医院自2014年10月至2018年4月的门急诊处方数据。通过先期建立的符合国际通行标准的评估框架，研究团队首先将每张处方的前五个诊断划分为了三级：抗菌药物使用很可能合理（一级诊断，主要由细菌性感染引起的疾病）、抗菌药物使用可能合理（二级诊断，细菌性或非细菌性感染引起的疾病）、抗菌药物使用不合理（三级诊断，非细菌性感染和非感染性疾病）。然后根据处方中诊断类别的分布情况将门诊处方划分为四类：抗菌药物使用很可能合理（至少含有一个一级诊断）、抗菌药物使用可能合理（无一级诊断，至少有一个二级诊断）、抗菌药物使用不合理（无一级诊断和二级诊断，至少有一个三级诊断）、无诊断信息。研究者进一步划分了30余个不同的疾病类别并报告了不同疾病诊断和不同亚组中的抗菌药物使用情况。

研究结果

抗菌药物总体处方率约为11%，部分二级诊断和三级诊断抗菌药使用率仍然较高

研究共纳入了172，704，117张门诊处方，其中共有18，848，864张抗菌药物处方，抗菌药物整体使用率为10.9%，门诊和急诊分别为9.3%和20.6%。（原文图1）而2011~2013年抗菌药专项整治活动开展以来的卫生管理部门要求的医院门急诊抗菌药物处方率分别不超过20%和40%，因此当前我国门急诊抗菌药物处方率明显低于控制水平。

一级和二级诊断的处方中抗菌药使用率明显高于三级，分别为42.2%、30.6%和7.6%。在二级诊断中，急性中耳炎、急性咽炎和急性鼻窦炎的抗菌药物处方率最高，分别为43.4%、43.1%和37.8%。同时，不同就诊类型和人群中抗菌药物使用率也呈现较大差异，例如，急诊就诊抗菌药物使用率高于门诊，儿童抗菌药物使用率高于成人。此外，与既往类似研究相比，本研究通过识别诊断描述中的不确定性修饰语（如‘可能'，‘待查'等）进一步对不确定性诊断进行了区分。结果显示，对于几乎所有一级和二级诊断，确定性诊断的抗菌药物处方率均高于不确定性诊断，在一级诊断中，两者甚至相差超过10%，提示门诊诊断的不确定性是抗菌药物不合理使用的重要原因。

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